L'infertilità è collegata a due fattori:
a) Età - Per la donna il massimo potenziale di fertilità si ha dopo i 20 anni, diminuendo leggermente verso i 35 anni per poi subire un declino rapido.
Per l'uomo la curva di fertilità è massima sui 24-25 anni, quindi decresce lentamente per rimanere costante durante il resto della vita.
b) Frequenza coitale - La massima fertilità viene raggiunta con una frequenza da 4 a 6 rapporti sessuali alla settimana, e sembra che diminuisca se la frequenza scende sotto ai tre o se supera i sei rapporti settimanali.
È stato stimato che i fattori maschili siano causa di infertilità nel 45% nelle coppie infertili. I fattori di coppia rappresentano un'altro 10% ed i fattori femminili sembrano essere causa unica di infertilità in circa il 45% delle coppie.
Molti fattori possono interferire con l'infertilità maschile; nell'affrontare il problema della terapia ormonale dell'infertilità maschile è indispensabile definire quelli che sono i parametri fondamentali che devono essere valutati dal medico nell'approccio diagnostico dell'infertilità maschile. In corso di diagnosi di infertilità la valutazione accurata e sistematica del versante maschile è importante per determinare quali misure terapeutiche siano più utili. Spesso l'anamnesi personale del paziente è priva di riferimenti degni di nota; ciononostante una anamnesi dettagliata può fornire informazioni utili.
Nel nostro studio abbiamo voluto valutare la risposta al trattamento con gonadotropine, da sole e in associazione con D-triptofano-6, in un gruppo di pazienti affetti da oligoastenospermia da inadeguata attività gonadotropinica, cioè quelle forme in cui i livelli di gonadotropine nel sangue circolante non possono esercitare la loro azione sull'organo bersaglio (testicolo) a causa di una secrezione irregolare. Ciò può verificarsi per un deficit neurotrasmettitoriale a livello ipotalamico o un'alterata pulsatilità; un'altra causa può essere costituita da alterazioni molecolari che comportino perdita di attività biologica e insufficiente legame a livello dei recettori testicolari (1, 2).
Materiali e metodi
Oggetto del nostro studio sono stati un gruppo di 20 pazienti affetti da oligoastenospermia idiopatica di età compresa tra i 25 e i 41 anni.
Sono stati esclusi dallo studio i soggetti con:
- alterazioni genetiche e/o cromosomiche;
- ostruzione delle vie seminali;
- criptorchidismo;
- varicocele;
- flogosi prostato-seminali;
- problemi immunologici;
- patologie extragonadiche;
- patologie iatrogene.
Dopo accurata anamnesi i pazienti, prima di entrare nel protocollo, sono stati sottoposti a prelievo ematico per la determinazione di FSH, LH, PRL, E2, T; è stata inoltre valutata la risposta gonadotropinica con 100 mcg di GnRH in bolo unico a 15', 30', 60', 90', 120'. È stato effettuato uno spermiogramma prima del trattamento e dopo due mesi dalla fine della terapia.
Sono stati seguiti due protocolli terapeutici:
Protocollo <<A>>:
D-Triptofano-6 (Decapeptyl 3,75 mg) ogni 28 giorni per 4 mesi per via intramuscolare.
FSH (Metrodin) tre fiale per via intramuscolare il lunedì, il giovedì e il sabato.
HCG (Profasi HP 2000) una fiala per via intramuscolare il lunedì e il sabato.
Protocollo <<B>>:
FSH (Metrodin) una fiala per via intramuscolare il lunedì, il giovedì e il sabato.
HCG (Profasi HP 2000) una fiala per via intramuscolare il lunedì e il sabato.
Risultati
Nelle figg. 1-2 abbiamo valutato percentualmente la variazione di motilità rettilinea veloce alla seconda ora; da una prima stima si nota una modesta variazione in 5 soggetti, una buona ripresa in 3 e un peggioramento in 2 soggetti.
Dei pazienti trattati con Decapeptyl (protocollo A) solo 5 hanno migliorato qualitativamente la motilità, mentre negli altri 5 non si sono verificate modificazioni significative.
Le figg. 3-4 riflettono ciò che è stato detto per le figg. 1-2.
Nelle figg. 5-6 abbiamo riportato le variazioni di concentrazione per millimetro nell'eiaculato. Nei casi trattati con sole gonadotropine abbiamo riscontrato un incremento di nemaspermi in due pazienti; in un caso la concentrazione è rimasta invariata mentre negli altri si è verificata una modesta riduzione di nemaspermi.
I pazienti trattati con il protocollo B hanno mostrato una maggiore risposta con 6 casi di incremento nemaspermico, tre casi di riduzione e un caso non responsivo.
Nelle figg. 7-8 sono espresse graficamente le concentrazioni nell'eiaculato, che riflettono le variazioni di concentrazione per millilitro (vedi figg. 5-6).
Conclusioni
La spermiogenesi è un fenomeno biologico molto complesso regolato da una serie di fattori ormonali e non.
Il problema fondamentale rimane quello di individuare i meccanismi fisiopatologici che portano un soggetto all'infertilità.
Lo scopo della terapia ormonale dell'infertilità maschile è il ripristino della spermatogenesi e della capacità fecondante dei nemaspermi (8, 9).
La terapia dell'infertilità maschile si è rivelata e si rivela tutt'ora spesso insoddisfacente per il paziente e quindi anche poco gratificante per lo specialista che la consiglia. Le ragioni sono da ricercare verosimilmente nei meccanismi biomolecolari che regolano i rapporti tra messaggio ormonale e spermatogenesi.
Tuttavia la terapia basilare dell'infertilità resta a tutt'oggi quella gonadotropinica (3, 4, 5, 6). L'importanza delle gonadotropine risulta dallo stretto rapporto di interdipendenza fra spermatogenesi e steridogenesi testicolare (Tab. 2).
L'FSH, deputato al controllo dello sviluppo dell'apparato tubulare, alla maturazione delle cellule germinali, alla sintesi dell'inibina, induce la comparsa dei recettori LH sulle cellule di Leidyg e favorisce indirettamente la sintesi del testosterone, mentre l'LH stimola la sintesi, la secrezione di androgeni, da parte delle cellule interstiziali (7).
Il testosterone può essere in parte convertito in deidrotestosterone; la quota restante regola la secrezione delle gonadotropine e coinvolge le cellule del Sertoli nel processo della spermatogenesi.
Il trattamento con gonadotropine quindi stimola la spermatogenesi sia attraverso un aumento della produzione, concentrazione e trasformazione intratubulare del testosterone sia tramite una azione diretta sugli stadi più avanzati della spermatogenesi (10, 11, 12) (Tab. 3).
L'FSH rappresenterebbe il principale fattore di controllo per l'induzione ed il mantenimento della spermiogenesi (13, 14). Studi recenti hanno confermato una stretta correlazione tra somministrazione di FSH e spermatogenesi (3, 15). Questo dato ha indotto molti Autori ad utilizzare nel trattamento della sterilità maschile dosi di FSH sempre maggiori al fine di mantenere adeguate concentrazioni di FSH biologicamente attive a livello testicolare (16).
L'analisi dei risultati ottenuti nei nostri pazienti affetti da oligoastenospermia idiopatica ha mostrato come le gonadotropine da sole (Protocollo B) che in associazione con l'analogo (Protocollo A) siano in grado di incrementare in maniera significativa la motilità nemaspermica di tipo rettilineo alla seconda ora dell'eiaculazione (come si evidenzia dalle Figg. 2-3).
Tuttavia, il numero non elevato di casi studiati, la non omogeneità, nonché la brevità dello studio, non permettono conclusioni definitive.
Inoltre, nelle partner dei soggetti trattati non si è verificata alcuna gravidanza spontanea.
Non v'è dubbio, comunque, che il miglioramento dei parametri seminologici sia un dato importante (2, 18) che ha consentito quanto meno di selezionare le coppie da inserire nei protocolli di gravidanza assistita con buoni risultati.
Bibliografia
1) Isidori A. et al.: Diagnostica ormonale e principi di terapia. Proc. 61deg. Cong. Naz. Urol., 1deg. Corso di Andrologia, Cagliari, 1988, pp. 41-59.
2) Isidori A.: Hormonal treatment of male infertility. In: Andrology and Human Reproduction. Negro-Vilar A. et al. (Eds), Raven Press, New York, 1988, pp. 236-246.
3) Matsumoto A.M., Karpas A.E., Paulsen C.A., Bremner W.J.: Reinitation of sperm production in gonadotropins supressed normal men by administration of follicle-stimulating hormone. J. Clin. Invest. 72: 1005-15, 1983.
4) Matsumoto A.M., Paulsen C.A., Bremner W.J.: Stimulation of sperm production by human luteinizing hormone in gonadotropin-suppressed normal men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 55: 822-7, 1984.
5) Matsumoto A.M., Karpas A.E., Bremner W.J.: Stimulation of sperm production by human chorionic gonadotropin after prolonged gonadotropin suppression in normal men. J. Androl. 6: 1137-43, 1985.
6) Matsumoto A.M., Karpas A.E., Bremner W.J.: Chronic human chorionic gonadotropin administration in normal men; evidence that follicle stimualtin hormone in necessary for the maintenance of quantitatively normal spermatogenesis in men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 62: 1184-92, 1986.
7) Isidori A.: A modern approach to the gonadotropin treatment in oligozoospermia. Andrologia 13: 187, 1981.
8) Isidori A. In: Andrology and Human Reproduction. Negro-Vilar A. et al (Eds), Raven Press, New York, 1988, pp. 236-248.
9) Isidori A., Alunni M., Majar A., Rufi M.L., Pallotti S. In: Andrologia Chirurgica in Età Pediatrica. Acta Medica, Roma, 1989, pp. 218-224.
10) Chevall M.J., Mehan D.J.: Chronic gonadotropins in the treatment of the subfertile male. Fertil. Steril. 321: 666, 1979.
11) Winters S.J., Troen P.: Gonadotropin therapy of male infertility. In: Treatment of male infertility. Brain J., Schill W.B., Schwarzstein L. (Eds), Springer Verlag Pub., New York, 1982.
12) Burris A.S., Rodbard H.W., Winters S.J., Sherins R.J.: Gonadotropins therapy in men with isolated hypogonadotropic hypogonadism: The responce to hCG in predicted by initial testicular size. J. Clin. Endocr. Metab. 66: 1144, 1988.
13) Bartlett J.M.S. et al.: Differential effect of FSH and testosterone in the maintainance of spermatogenesis in the adult hypothysectomized rat. J. Endocrinol. 121: 49, 1989.
14 ) Zerega G.S. et al.: Endocrine control of adult testicular function in the testis. Raven Press, New York, 1980, p. 127.
15) Van Alphen M.M.A. et al.: FSH stimulates spermatogenesis in the adult monkey. Endocrinology 123: 1449, 1988.
16) Jockenhovel F. et al.: Bio and immuno activity of FSH in serum after intramuscolar injection of highly purified urinary human FSH in normal men. Clin. Endocr. 33: 573, 1990.
17) Isidori A.: Hormonal therapy of male infertility. In: Research on steroids. Van der Molen H.J., Klopper A., Lunenfeld B., Neves M., Castro M., Sciarra F., Vermulen A. (Eds), Excerpta Medica, Amsterdam, 1981, p. 198.
18) Isidori A. In: Clinical IVF Forum. P. Matseu, B. Licherman (Eds), Manchester Univ. Press., 1990, pp. 140-150.