Modulo di domanda da restituire al SEPIS
Servizio per la Pianificazione e lo Sviluppo organizzativo
Piazza Marina, 51 - 90133 Palermo
FAX 091 6075416
Per ulteriori informazioni rivolgersi alla
Sig.ra Paola Gulotta o al dr. Antonio Conigliaro
Tel. 091 6075405 / 5404
Modulo per la designazione del dipendente da avviare all'attività formativa di tipo
specialistico sull'uso del sistema operativo Windows '98 e sulla gestione delle reti.
Da compilare a cura del dipendente designato
Nome e Cognome _____________________________________________________
Data e luogo di nascit _____________________________________________________
Qualifica di appartenenza___________________________________________________
Livello _________________________________________________________________
Codice Fiscale___________________________________________________________
Denominazione Ufficio_____________________________________________________
Sede Ufficio_____________________________________________________________
Numero telefono ( ________________________
n° FAX š ________________________
e-mail * ________________________
Informazioni generali
Indichi le risposte con una crocetta all'interno dei riquadri:
1) Designato per frequentare: Livello Base 0 Livello Avanzato 0
2) Fascia oraria di appartenenza: A 0 B 0 C 0
3) Ha mai partecipato ad altri corsi attinenti all'argomento trattato nel corso?
SI 0
NO 0
4) Se SI indicare il/i tipo di corso frequentato:
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5) Per chi è portatore, specificare il tipo di handicap
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Firma del Dipendente
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Per Autorizzazione
Il Responsabile di Struttura
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Trattamento dei dati personali - informativa ex art. 10 Legge 675/96
Per quanto riguarda il trattamento dei dati, esso verrà effettuato in modo da garantire sicurezza e riservatezza, a mezzo di:
Le finalità per le quali sono richiesti i dati, in riferimento al corso informatico di tipo specialistico sull'uso del sistema operativo Windows '98 e sulla gestione delle reti, saranno:
la gestione dei corsi e delle aule,
gli attestati di presenza,
le fasi di valutazione finale.
Trattamento dei dati personali - consenso ex artt. 11, 20, 22 Legge 675/96
Il sottoscritto, dato atto di avere ricevuto l'informativa dell'art. 10 della Legge 675/96 in materia di tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, espressamente garantisce il suo consenso, ai sensi degli artt. 11, 20, 22 della summenzionata legge e nei limiti ivi indicati (inclusivo di raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione, distruzione), al trattamento dei propri dati personali già acquisiti o che saranno acquisiti in futuro.
Data
Firma per accettazione del dipendente
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N.B.: Poiché i dati richiesti con il presente modulo sono indispensabili per l'organizzazione dei corsi e la partecipazione dei singoli ai corsi medesimi, la mancata firma per l'accettazione comporterà l'esclusione dall'iniziativa di formazione.