Author: Post

Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Palermo
Piazza Marina 61 - 90133 Palermo

p.c. 

al  Presidente della Commissione Tecnica spin off
dell’Università degli Studi di Palermo
 c/o 
Settore Rapporti con le Imprese e Terza Missione
SEDE

PROPOSTA DI  COSTITUZIONE DI UNO SPIN OFF  

 ACCADEMICO  /   DELL’ UNIVERSITÁ DI PALERMO

ai sensi vigente “Regolamento per la costituzione di spin-off dell’Università degli Studi di Palermo e di spin-off accademici” (D.R. n. 1752/2022 di emanazione della modifica del D.R. n. 2989/2016)

A) Dati dei soggetti fondatori:
(personale proponente lo spin-off che è strutturato o ha altri rapporti con l’Università degli Studi di Palermo: professori, ricercatori, titolari di assegni di ricerca, studenti dei corsi di dottorato, personale T.A.B. )
Nominativo del referente della proposta spin-off (Il referente sarà il soggetto di contatto tra l’Università e la società.)
1) | Nome e Cognome |
| Rapporto esistente con l’Università degli Studi di Palermo (es. P.O.,P.A.,  ricercatore, assegnista, dottorando, personale t.a.b.) |
| Regime di impegno attuale del docente o ricercatore (tempo pieno/definito) o per l’attività lavorativa del personale t.a.b. (tempo pieno/part-time) |
| Dipartimento |
| Telefono |
| E-mail |

Nominativi degli altri soggetti fondatori

2) | Nome e Cognome |
| Rapporto esistente con l’Università degli Studi di Palermo (es. P.O.,P.A.,  ricercatore, assegnista, dottorando, personale t.a.b.) |
| Regime di impegno attuale del docente o ricercatore (tempo pieno/definito) o per l’attività lavorativa del personale t.a.b. (tempo pieno/part-time) |
| Dipartimento |
| Telefono |
| E-mail |

3) | Nome e Cognome |
| Rapporto esistente con l’Università degli Studi di Palermo (es. P.O.,P.A.,  ricercatore, assegnista, dottorando, personale t.a.b.) |
| Regime di impegno attuale del docente o ricercatore (tempo pieno/definito) o per l’attività lavorativa del personale t.a.b. (tempo pieno/part-time) |
| Dipartimento |
| Telefono |
| E-mail |

B) Dati degli altri soggetti partecipanti allo spin-off:
(elencare le altre persone fisiche che parteciperanno come soci alla proposta spin off)

1) | Nome e Cognome |
| Qualifica, titolo o tipo di attività (es. borsista, dottore di ricerca, ingegnere senior, ecc.) |
| Telefono |
| E-mail |
2) | Nome e Cognome |
| Qualifica, titolo o tipo di attività (es. borsista, dottore di ricerca, ingegnere senior, ecc.) |
| Telefono |
| E-mail |
3) | Nome e Cognome |
| Qualifica, titolo o tipo di attività (es. borsista, dottore di ricerca, ingegnere senior, ecc.) |
| Telefono |
| E-mail |

C) Enti o imprese partecipanti in qualità di socio allo spin-off:

1) | Ragione sociale |
2) | Ragione sociale |

D) Disponibilità di brevetti propri o altrui:
(elencare eventuali brevetti che s’intende utilizzare per l’attività di spin off)

1) | Tipo di brevetto(es. italiano, PCT, ecc.) e titolarità |
2) | Tipo di brevetto(es. italiano, PCT, ecc.) e titolarità |

Il sottoscritto (nome e cognome)______________________________________________________ 
in qualità di soggetto fondatore referente per la presente proposta 

CHIEDE

a codesta Commissione Tecnica Spin off di valutare la proposta di costituzione della società spin off riguardante l’idea imprenditoriale nominata e descritta in dettaglio nel Business Plan allegato e di cui si riportano sinteticamente le seguenti informazioni:

Denominazione o titolo della proposta |
Forma giuridica della società di capitali |
Breve descrizione dei prodotti/servizi |
 
Compagine sociale:

| Soggetti fondatori | | |
| Cognome | Nome | % quota socio | eventuale carica sociale o ruolo nella società che si prevede di assumere dopo l’autorizzazione
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
| Altri soggetti partecipanti (persone fisiche) | | |
| Cognome | Nome | % quota socio | eventuale carica sociale o ruolo nella società
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
| Altri soggetti partecipanti (persone giuridiche) | | |
| Denominazione | P.IVA | % quota socio | specificare se si tratta di azienda /ente pubblico o privato
1. | | | |
2. | | | |

Allegati:
●	business plan (1)
●	bozza di statuto
●	bozza di atto costitutivo
●	parere/delibera della struttura di provenienza
●	……

DATA										       FIRMA 

 ____ / ____ / ________                                                                                  __________________________

NOTA : Non sono ammesse immagini della firma applicate sul file.

(1) Ai sensi del DM 168/2011 il Business Plan deve riportare: 
●	gli obiettivi;
●	il piano finanziario;
●	le prospettive economiche e il mercato di riferimento;
●	il carattere innovativo del progetto;
●	le qualita' tecnologiche e scientifiche del progetto;
●	la descrizione dei ruoli e delle mansioni dei professori e dei ricercatori coinvolti
●	eventuali dettagli sugli aspetti relativi alla  regolamentazione  della  proprietà intellettuale, resi compatibili con la disciplina in materia prevista dall'ateneo.

Mod.v 6.0