Managment clinico e chirurgico delle infezioni profonde del collo

Abstract

La fascite necrotizzante (FN) è un’infezione dei tessuti molli caratterizzata da necrosi diffusa a rapida progressione dei tessuti sottocutanei e delle fasce ad essi annessi, potenzialmente letale. L’incidenza varia a seconda della localizzazione e tra tutte quella cranio-cervicale (FNCC) si presenta in 4/1000 casi di FN l’anno. Se pur rara negli ultimi anni si è assistito ad una maggiore evidenziazione clinica; ciò è da ascrivere ad una transitoria immunodepressione legata a malattie sistemiche in grado di compromettere i meccanismi di fagocitosi; I processi flogistici in grado di evolvere in FN sono prevalentemente infezioni dentarie (23%), ascessi peritonsillari (15%) ed infezioni a livello delle prime vie aeree (12%). La diagnosi è quasi sempre clinica, prevalentemente per quelle forme a partenza odontogena o tonsillare che presentano una estrinsecazione orofaringea anche se esistono casi ad evoluzione subdola con interessamento degli spazi profondi del collo. In tutti questi casi la HRTC e/o la RMN risultano di fondamentale importanza di ausilio nella identificazione della regione interessata dalla necrosi. La prognosi, dipende dalla tempestività della diagnosi e del trattamento che si avvale di un approccio combinato medico e chirurgico mirato al drenaggio del focolaio infettivo di partenza. La diffusione del processo infettivo al torace (mediastino, pleura, pericardio), al diaframma ed al rachide dorsale può compromette inesorabilmente la prognosi. La terapia medica prevede l'utilizzo di un’associazione di antibiotici con azione diretta sia verso gli aerobi che verso gli anaerobi; nelle infezioni odontogene il protocollo consta di: ampicillina-sulbactam o amoxicillina clavulanato 12 g/die EV associata a metronidazolo 1,5-2 g/die EV o clindamicina 600 mg EV ogni 6 ore. Il trattamento che in caso di interessamento degli spazi latero- e retro faringeo, si avvale dell'utilizzo di glicopeptidi (vancomicina) e/o fluorochinolonici va protratto per settimane (mai meno di 4-6) o per mesi, pena una elevata frequenza di recidive. Nel caso di infezioni a partenza da strutture ghiandolari, scialoadeniti, si assiste allo sviluppo di stafilococchi aurei e streptococchi viridanti in associazione alla flora anaerobia del cavo orale; In queste situazioni particolarmente indicata risulta la clindamicina, 600mg EV ogni 6 ore. Oltre la terapia antibiotica un ruolo importante nel trattamento delle FN assume l’ossigeno terapia iperbarica (HBO).