Al Presidente 
Corso di studio: ______________________________
	Dipartimento di Scienze Psicologiche,  Pedagogiche, dell’Esercizio Fisico e della Formazione
Università degli Studi di Palermo

Oggetto: Richiesta riconoscimento crediti                  

Il/La sottoscritto/a .........................................…………………, nato/a a …………………………… il ……………………, Residenza …………………………., Via …………………………. studente/essa del Corso di Laurea in…………………………………………, matr. N. …………...
dichiara di essersi immatricolato nell’a.a.________/________ e di essere iscritto all’anno ________
Totale CFU materie acquisiti alla data odierna: ……………….
Recapito telefonico………………………..  email .................................@.....................................
CHIEDE
di avere convalidata la seguente attività, con conseguente riconoscimento dei crediti relativi al tirocinio curriculare universitario.
□	Tirocinio/Stage 
□	Servizio Civile 
□	Volontariato 
□	Attività lavorativa 
□	Altre attività formative

Il/La sottoscritto/a, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi dell’art. 483, 495, 496 del codice penale e dalle leggi speciali in materia, 
DICHIARA
che l’attività è stata svolta nel periodo che va dal ................................ al ........................................, per complessive ………………………. ore certificate, presso la seguente struttura ospitante: ……………………………………………..……... indirizzo ……………………………………....... Telefono …………………………………...

DESCRIZIONE SINTETICA DELL’ATTIVITÀ SVOLTA:
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Il/la sottoscritto/a, consapevole del fatto che la propria richiesta sarà valutata da una apposita commissione, allega a tale scopo ogni forma di documentazione volta a consentire alla Commissione di valutare la possibile equiparazione dell’esperienza svolta con quanto stabilito dal D.M. 270/04 (art.10, comma 5, lettera d), e cioè che si sono svolte “attività formative volte ad agevolare le scelte professionali, mediante la conoscenza diretta del settore lavorativo cui il titolo di studio può dare accesso”. 
Il/la sottoscritto/a è altresì informato dei criteri stabiliti dal Corso di laurea per il riconoscimento dei crediti.

Allegati:
Relazione dettagliata sulle attività svolte;
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Il/la sottoscritto/a è consapevole del fatto che nel caso in cui la procedura di verbalizzazione on-line dei tirocini sia attiva, potrà ottenere l’accreditamento dei CFU eventualmente riconosciuti dal Corso di studi solo prenotandosi agli appositi appelli secondo la stessa procedura richiesta per l’accesso agli esami di profitto. 

Palermo,
									__________________________
										        (Firma)	

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03
Ai sensi dell'art.13 del D. Lgs. 30.6.2003 n.196. La informiamo che i dati personali da Lei forniti sono trattati con modalità manuali e informatiche, per le finalità strettamente connesse allo svolgimento del  Tirocinio svolto per  l'Università degli Studi di Palermo. Si fa presente che i dati personali sopra riportati verranno comunicati, con modalità atte a garantirne la sicurezza, esclusivamente all'Amministrazione Universitaria e, ove ne ricorra il caso, per ottemperare a specifici obblighi di legge. In ogni momento potrà esercitare i diritti previsti dall'art.7 e segg. del D. Lgs. 196/03 (accesso ai dati e comunicazione in forma intelligibile degli stessi, cancellazione dei dati trattati in violazione di legge, aggiornamento e rettificazione dei dati medesimi, opposizione per motivi legittimi al loro trattamento) avanzando apposita richiesta scritta al Responsabile dell'Ufficio Tirocini quale "Responsabile del trattamento", da indirizzare presso la Facoltà di Scienze della Formazione"

Tipo documento di riconoscimento valido allegato: __Carta di Identità / Patente n° _____________ 
rilasciato da _________________________ il _________________  valido fino al ______________

Palermo,
									__________________________
										        (Firma)	

RELAZIONE SULLE ATTIVITÀ SVOLTE

Descrizione dell’attività svolta

Valutazione della congruità fra il tirocinio/stage o il servizio civile prestato ed il percorso formativo

L’attività svolta è ritenuta coerente con il percorso formativo prescelto nell’ambito del Corso di studi ………………………………………………per i seguenti aspetti:
 (indicare in particolare come l’esperienza svolta si integra con conoscenze metodologiche e multidisciplinari del proprio corso di Laurea)

                                                                               		   FIRMA DELLO STUDENTE
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Riservato alla COMMISSIONE TIROCINI/AL CORSO DI STUDI

Estremi della delibera di assegnazione del Consiglio di Area Didattica: riunione del…………..Verbale n°…………………								

Esito: 
□ riconosciuti n. ……………… crediti 
□ non riconosciuti crediti

						PER LA COMMISSIONE/IL CORSO DI STUDI
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