MODELLO DI DOMANDA PER IL PERSONALE DOCENTE
PER LO SVOLGIMENTO DI INCARICHI INTERNI

Al MAGNIFICO RETTORE 
dell’Università degli Studi di Palermo

Il/La sottoscritto/a __________________________________, codice fiscale ________________________, nato/a a _______________________ il ___________________ dipendente di codesta Università in qualità di (ruolo) _________________________________ con regime di impegno a tempo pieno/tempo definito, presso (sede di servizio) ______________________________________________________________________________, 

COMUNICA

di essere stato invitato a svolgere, PER CONTO DI QUESTO ATENEO, il sotto specificato incarico retribuito:
Committente (sede amministrativa del Master/Corso/Progetto) ____________________________
______________________________________________________________________________
Modulo di insegnamento o attività prevista__________________________________________
______________________________________________________________________________
Denominazione del Master/Corso/Progetto__________________________________________
______________________________________________________________________________
Arco temporale durante il quale sarà svolto l’incarico dal______________ al_________________
N. ore _____
Compenso orario previsto (euro/ora) _______________________________________________
Importo lordo complessivo _______________________________________________________

Indirizzo mail al quale trasmettere il provvedimento __________________________________
Il sottoscritto consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia. ( art. 76 D.P.R. 445/2000 ) dichiara che per lo svolgimento dell’incarico:
-	non sussistono cause di incompatibilità ai sensi dell'art.6 L. 240/2010, dell’art. 53 Dlgs 165/2001 e del Dlgs 39/2013
-	non sussistono cause di conflitto di interesse, anche potenziale, che possano pregiudicare l’esercizio imparziale delle funzioni attribuite. 

Palermo,										Firma
								________________________________

Il/La sottoscritto/a _________________________, qualora dovesse percepire per gli incarichi ricevuti (sia interni che esterni) un importo annuo lordo superiore a € 103291,38, si impegna a versare a codesta Amministrazione il 50% degli importi superiori a tale cifra (ai sensi dell'art. 1 comma 123, Legge n. 662/96).
Firma _______________________________